“相当因果中的应用关系说”在医疗侵权纠纷责任认定

2016-01-06

案情

       丘某，女，81岁，因“左侧腹痛1月余，加重一周”于2001年12月初入住R医院内科，入院后确诊为：弥漫大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。家属欲先调整全身状况后再化疗，后病人病情逐渐加重，出现消化道出血，肺部感染，医院予对症、支持治疗。同年12月30日，患者出现双下肢浮肿，少尿等肾功能衰竭症状，同年12月31日下午2时30分，值班护士错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后被家属发现后报告护士撤换药物，下午3时，患者出现呼吸减慢及血压下降，医院予呼吸兴奋剂及抗休克治疗。1月2日患者开始进入昏迷状态，至同年1月5日凌晨3时30分，患者呼吸突然停止，凌晨4时20分患者心跳停止，被宣告临床死亡后未进行尸体解剖检查。死亡诊断为弥漫性大B型恶习性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻、多脏器衰竭。患者家属对丘某死亡原因有异议，但没有同意尸体解剖，同时声明对12月31日用错药物事故引至的早逝保留追究权利。随后，双方未能就有关用错药事故的赔偿问题达成协议，死者家属诉至法院。
      经法院查明，丘某入院病历首页及住院病历均注明患者对“青霉素”过敏，R医院从12月26日开始对丘某予“新福欣”1.5g，每日两次。同月29日，将丘某原用“悉能”改为“丁胺卡那霉素”，每日400mg，至31日停用。29日下午5时20分，医嘱急查血常规、肾功能、电解质，送检时间为该日下午6时23分，同日下午6时35分的检验报告示丘某尿素氮9.60mmol/l，肌酐169umol/l（均已超过正常值），但丘某的主治医生因疏忽于同月31日才得知该检验结果，后停用“丁胺卡那霉素”；12月31日12时29分检验报告示尿素氮12.33mmol/l，肌酐267umol/l。之后，丘某该两项指标持续升高， 24小时尿量变化为： 2001年12月28日约1000ml，29日1100ml，30日105ml，2002年1月1日10ml，1月2日为0。
       医疗事故鉴定意见认为：高龄恶性肿瘤晚期病人呈恶液质及多脏器功能衰竭，随时可发生死亡；本病出现肾功能衰竭较为常见，医方对患者予每天“丁胺卡那霉素”400mg，共用2天并密切观察，似有不妥，但不能认定为引起肾损害的原因；患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用“丁胺卡那霉素”无关；注错药（以“铃兰欣”代替“新福欣”）且未在病历中未作如实记录严重违反诊疗常规，医方的行为存在过失，可能加重病情，但与人身损害（死亡）无直接因果关系，故医方行为不构成医疗事故。丘某家属不服，要求法院对R医院的过错作出综合认定评判。

判决
       一审法院认为，本案的医疗事故技术鉴定程序合法，其结论依法有效。根据该结论，本案不属于医疗事故，但R医院存在违反《医院工作制度》规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未作如实记录的过失。虽病人的死亡与该过失无因果关系，但被告存在过错，因此判R医院赔偿原告丘某的医疗费，并承担案件受理费及鉴定费，驳回原告要求赔偿丧葬费、误工费、交通费、死亡赔偿金等的诉讼请求。判后双方均提出上诉。
       二审法院认为，R医院对丘某的诊疗存在医疗过错，错滴药与丘某的病情变化有一定关联性，虽然医疗事故技术鉴定意见认为医院的过错行为与丘某的死亡没有直接因果关系，但客观上可能加重丘某肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对减少了丘某延长生命的可能性，与最终发生的死亡结果存在法律上的相当因果关系，但因丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为其死亡的次要因素，因此认定医院承担30%的赔偿责任。

评析
       本案丘某因患恶性淋巴瘤入住R医院，医院在治疗过程中有不当的医疗行为，丘某的家属认为是医院的不当医疗行为（吊错药及选用有肾功能损害药物时未尽应有的注意义务）使丘某提早去世，要求医院就其过错承担责任，而医院方面则认为丘某的去世是其自身病情发展的结果，医院不存在过错，因此本案纠纷为典型的医疗纠纷。虽然本案的两级法院均认定R医院需要承担一定的赔偿责任，但所依据的判决理由是不相同的：一审法院认为R医院的责任承担单纯是基于其有过错的医疗行为，但认为该过错行为与本案的损害结果无因果关系，而二审法院认定医院有过错行为的同时还认定该行为与损害结果的发生存在相当的因果关系。本文作者认为，二审法院的认定是正确的。
      因果关系是一对哲学范畴概念。在自然界和人类社会中，任何一种现象都是由一种或几种其它现象引起的，那些能够引起别的现象产生的被称之为原因，而被引起的现象称之为结果，这种引起与被引起的关系就是我们所说的因果关系。侵权民事责任中的因果关系是这种哲学概念在民事法律上的运用，却又不完全等同。在哲学范畴及科学研究领域，断定事物或现象之间是否存在因果关系需要经过严密的推理和论证，得出确切的结论后才能下判断。如果暂时无法证明或不能排除存在其他的可能性，则允许研究者不作出结论或者作出一个“存疑”的结论。然而，社会活动绝大多数情况不是一一对应的简单模式，而往往是“一因多果、多因一果或多因多果”，而且都要经过一个或简单或复杂的过程，那么要求法官在处理每一个案件时都必须在准确掌握事物或现象之间存在必然性因果关系后才能作出判决就显得过于苛刻了，而在实际操作中也是不可能的。审判的一个基本原则就是审判者不能拒绝审判，而这种绝对的判断标准势必会导致大量的案件因为无法证实存在那种绝对的关系或者无法排除存在其他可能性而堆积，最终整个审判制度瘫痪。因此，法律上采用的是一种相当因果关系的判断，这种学说认为责任的承担并不要求原因与结果之间存在内在的、本质或必然的联系，只强调原因或者说条件的适当性，只要该原因有造成该种结果的可能，而这种可能性对于一般人（如果是特殊领域，则相对于该领域内的人）来说是可以预见得到的，就认为具有相当因果关系，这是一种法律层面上的因果关系。也就是说，只要求法官依一般社会的见解，按照当时社会所达到的知识和经验判断是否存在可能性——一般人认为在同样情形有发生同样结果之可能性，而不必去追求所谓“客观、本质的必然联系”。 一旦行为与结果之间被认为存在相当因果关系，而举证责任人又提不出有效反证（以否定这种可能性的存在），也不存在法律规定的免责事由时，由举证责任人承担由此带来的不利后果。相当因果关系理论避免了直接因果关系及必然因果关系的片面（直接因果关系说把大量非直接后果责任排除在外，而必然因果关系又不恰当地把责任扩大到偶然性因素引起的损害上），虽然有扩大责任范围的倾向，但这种倾向有利于保护受害人及加强责任人的规范意识，是符合立法初衷的，而且可以通过民法制度中责任构成的过错要件加以限制，能较好地平衡各方的利益，兼具实用性和合理性，已被法学界广泛接纳和采用。例如，原来的《医疗事故处理办法》中第二条规定的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。而2002年再修订的《医疗事故处理条例》则把“直接”二字去掉了，措辞上的变化深层次里反映出的就是法学界对“直接因果关系说”的屏弃。
      本案丘某入院时已经为恶性淋巴瘤晚期，身体状况并不理想，R医院选择先行改善全身状况而没有立即进行抗肿瘤治疗的做法是正确的，因此在选择治疗方案上，R医院不存在过错。关键是护士错把“铃兰欣”当作“新福欣”加入丘某的补液当中以及医院选用“丁胺卡那霉素”，是否造成了丘某的早逝。本案丘某的病历注明对 “青霉素”过敏，表明丘某（或其家属）已向医院说明该情况，而铃兰欣含有“舒巴坦钠”（又称“青霉素烷砜钠”），该成分与青霉素结构极其相似，对于青霉素过敏患者，“舒巴坦钠”是绝对的禁忌药物（该药使用说明书也记载：对青霉素类或头孢菌素类抗生素过敏者禁用）。R医院错把“铃兰欣”当作“新福欣”加入丘某补液，滴注20分钟后才撤换，而在医疗撤换铃兰欣的10分钟左右，丘某即出现呼吸减慢、脉搏变弱等休克的临床表现，而医院方面对此采用呼吸兴奋剂及抗休克治疗也印证了这一点，这就很难排除医院的吊错药与丘某31号出现的休克及此后持续的昏迷存在因果关系。
       此外，“悉能”与“丁胺卡那霉素”都是氨基糖甙类抗生素，“悉能”的肾毒性要比“丁胺卡那霉素”要轻，但价格比较贵，医院大概是基于经济原因考虑改用“丁胺卡那霉素”的。“丁胺卡那霉素”说明书记载：本品为氨基糖苷类抗生素类药，有耳毒性和肾毒性。老年患者应用本品可产生各种毒性反应，因此在疗程中监测肾功能，但肾功能正常者用药后亦能产生听力减退，所以应慎用。本品与头孢菌素类联用，可致肾毒性加强。本案丘某既为高龄人士，又是恶性淋巴瘤晚期患者，本身即很容易出现肾功能损害，医院在决定选择使用丁胺卡那霉素时应该是以一种十分谨慎的态度，而且在使用过程中对丘某的肾功能情况变化负有高度的注意义务。但医院从12月29日开始对丘某改用丁胺卡那霉素，同日下午6时23分急查血常规，6时35分的检验结果已出并显示丘某尿素氮9.60mmol/l，肌酐169umol/l超过正常值（尿素氮正常值为1.8 ~ 7.1 mmol／L，肌酐44 ~ 97 μmol／L），但丘某的主治医生却在31日才得知该结果（急查血常规应在送检后两小时查询检验结果），以至于本该在29日下午就停用的“丁胺卡那霉素”在31号才得以停用。这方面医院毫无疑问是存在过错的，而此时（12月31日12时29分检验报告示）丘某的尿素氮12.33mmol/l和肌酐267umol/l已大大超过正常值（且之后持续升高），丘某24小时尿量变化：12月28日约1000ml，29日1100ml，30日105ml，2002年1月1日10ml，1月2日为0。以上指标均显示丘某在30日开始出现了严重的肾功能衰竭的症状。这就不能排除存在由于医院的用药不当导致了丘某肾功能衰竭的出现或提早出现的可能性，而且这种合理的怀疑在医疗事故鉴定报告中“严重违反诊疗常规，医方的行为存在过失”、“似有不妥”及“但可能加重病情”等措辞及医院有隐瞒其过错的事实中是可以得到进一步支持的。
       医疗事故鉴定组人员没有考虑医院吊错药及用药不当的行为与丘某最终的死亡结果中存在的任何中介因素及过渡、发展过程，在未能证明行为与结果存在直接对应关系的情况下，作出“没有直接因果关系，不构成医疗事故”的结论，其所定论的“没有直接因果关系” 仅在明确死亡病理原因层面及确定责任比例分担上对法律判断有意义。而本案要确定的是医疗的过错行为与病情发展恶化之间的因果关系（过错医疗行为对病情恶化所起的作用），以此作为医院责任承担的依据，与报告所述的“直接因果关系”不能同一而论。一审法院正是犯了“直接因果关系”的错误，因此也就作出了“根据医疗事故技术鉴定报告结论得出病人的死亡与该过失无因果关系，但被告存在过错，因此判R医院赔偿原告丘某的医疗费，并承担案件受理费及鉴定费”的奇怪的判决结果。对于侵权民事责任构成的认定，现有的多种学说——传统的四要件说，即违法行为、损害事实、因果关系和主观过错；近年兴起的三要件说，即损害事实、因果关系和过错；五要件说，认为侵权民事责任的构成必须具备损害事实、因果关系、行为的违法性、过失要件和责任能力要件，无一例外地将“因果关系”作为要件之一，既然一审法院认为不存在因果关系，也就是说不构成侵权，那么又何来要医院为损害结果承担责任呢？这也正是医院方面提出上诉的理由。
       二审法院则正确运用了相当因果关系学说，在判断不能排除医院的过错行为会导致本案的损害结果的可能性后，认定“R医院对丘某的诊疗存在医疗过错，错滴药与丘某的病情变化有一定关联性，虽然医疗事故技术鉴定意见认为与丘某的死亡没有直接因果关系，但客观上可能加重丘某肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对减少了丘某延长生命的可能性，与最终发生的死亡结果存在法律上的相当因果关系”。而根据我国民事法律证据规则中举证责任的分配，由医疗机构举证证明其在医疗过程中不存在过错以及其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，若医疗机构不能举证证明或不能达到法律规定的程度，则要承受举证不能的后果，承担相应的法律责任（在不存在法定的免责事由的情况下）。由此，二审认定医院需为此承担30%（因丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为其死亡的次要因素）的民事责任。
       本案另一个值得注意的问题是，医疗事故技术鉴定报告在法院审理判决中的作用和地位。首先要明确，医疗事故只是引起医疗纠纷和医疗损害赔偿的一种原因，但绝非唯一的原因（《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）规定：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故，而且只能由医学会组织医疗事故鉴定委员会进行认定。），许多并不构成医疗事故的医疗故意行为、医疗过失行为和医生违反告知义务的行为以及医疗机构无过错但不能免责的行为等都可能成为医疗机构要承担损害赔偿责任的原因。因此相应地，医疗事故技术鉴定报告也非认定医疗机构是否要承担责任的唯一依据。如果一个医疗行为被认定为构成医疗事故，那么其责任的承担是毋庸置疑的。但如果认定不构成医疗事故，也并不必然意味着可以免责，若经审理查明医疗行为的过程中确实存在过错行为且构成侵权的，医疗机构同样要为其侵权行为承担相应的民事责任，其依据的是《民法通则》及有关人身损害的其他法律法规及相关的司法解释。需要特别说明的是，《条例》第四十九条关于“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任” 的规定，与《民法通则》第九十八条“公民享有生命健康权”及第一百一十九条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿……”等的相关规定是相冲突的，那么适用上如何取舍呢？有人认为《条例》与《民法通则》是特别法与普通法的关系，应优先适用《条例》。这种观点，笔者不敢苟同。“特别法优于普通法”的含义是指同一位阶的法律、法规、规章等，特别规定与一般规定不一致的，适用特别规定。《条例》与《民法通则》是下位法与上位法的关系，并不在同一位阶，根本不具可比性。根据“上位法优于下位法”的原则，应优先适用《民法通则》，况且，根据《立法法》第八十七条的明确规定：“法律、行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例、规章有下列情形之一的，由有关机关依照本法第八十八条规定的权限予以改变或撤销：……（二）下位法违反上位法规定的；……”《条例》与《民法通则》相抵触的部分是应当被修改或撤销的。正是这个原因，最高人民法院在《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条作出了修正性规定“……因医疗事故以外的原因引起的其它医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。二审法院在判决时正是未拘泥于医疗事故技术鉴定的结论，正确地运用相关法学理论及适用法律，从而对医院需要承担的责任作出了正确的认定和判决。

       医疗纠纷涉及医学专业知识，而本案的主审法官及代理律师恰好都具有医学背景，这无疑对本案事实的查明及因果关系的认定提供了很大的便利。

广东南方福瑞德律师事务所  邓华明